国民健康保険の給付

国民健康保険に加入いただくことで、病気や出産などの際に、さまざまな給付を受けることが出来ます。

国民健康保険で受けられる給付は下記のとおりです。（クリックすると移動します）

【療養の給付】医療機関を受診するとき

【療養費の支給申請】医療費の全額を支払ったとき（療養費、治療用装具など）

【高額療養費】高額な医療費を支払ったとき

【入院時食事療養費】入院したときの食事代

【高額介護合算療養費】医療と介護の合計自己負担額が上限を超えたとき

【特定疾病療養受療証】特定の病気で長期療養を要するとき

【出産育児一時金】子どもが生まれたとき

【葬祭費】被保険者が亡くなったとき

【移送費】医師の指示で入院、転院する際に費用がかかったとき

【一部負担金減免】医療機関の窓口で一部負担金の支払いが困難なとき

その他

【給付制限】保険給付の制限を受けるとき

医療機関にかかるとき窓口で提示すべき証と負担割合については下記のとおりです。

負担割合の詳細

※1 現役並み所得者とは、同一世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保の被保険者がいる人です

70歳になりますと、医療機関で支払う一部負担金の割合が変わり、かかった医療費の2割の支払いで診療が受けられます。（現役並み所得者は3割。）

70歳以上（70歳になった誕生日の翌月から対象、誕生日が1日の人はその月から対象）75歳未満の方で、マイナ保険証の登録がない方には、「資格確認書」と「高齢受給者証」が1枚になった資格確認書兼高齢受給者証が交付されます。

国民健康保険とひとつになった「国民健康保険資格確認書兼高齢受給者証」には、医療機関で支払う一部負担の割合が記載されておりますので、医療機関で「国民健康保険資格確認書兼高齢受給者証」を必ず提示してください。

なお、マイナ保険証をお持ちの方は、引き続きマイナ保険証を提示してください。

75歳になった方は、自動的に国民健康保険の資格を喪失し後期高齢者医療制度に加入します。

次のようなときで医療費の全額を支払ったときは、申請により審査決定された額から自己負担割合分を除いた額が払戻しされます。

療養費の支給の申請に必要なもの一覧

医療機関で支払った一部負担金が一定額を超えた場合、申請によりその超えた額が高額療養費として支給されます。

前もって、限度額適用認定証等の交付を受け、医療機関での支払い額が限度額までの支払いになっている場合でも、世帯単位で計算するため高額療養費の支給申請が必要になる場合があります。

高額療養費の対象となる方には、診療月の2か月後以降に、世帯主あてに「高額療養費支給申請書」をお送りします。申請書が届きましたら、役場担当窓口に申請（※1）してください。（申請時には該当する月の領収書が全て必要です。）

※1 高額療養費の申請は郵送での手続きも可能です。ただし「高額療養費支給申請書」には重要な個人情報を記入していただくことになりますので、あらかじめご承知おきください。

申請に必要なもの

• 国民健康保険証
• 領収書（原本）
• 預金通帳など振込先などわかるもの
• 高齢受給者証（70歳以上75歳未満の人のみ）
• 世帯主の方と対象者の方のマイナンバーのわかるもの
• 手続きに来られる方の身元確認書類
• （国保）高額療養費支給申請書（下記ファイル参照）

（国保）高額療養費支給申請書(PDFファイル:106.1KB)

診療月の翌月1日から2年を経過すると時効になり、支給されませんのでご注意ください。

これまで、高額療養費の支給を受けるには該当月ごとに申請手続を行う必要がありましたが、令和4年12月より、「高額療養費支給口座登録申請書」にて手続を行うと、その後は月ごとの申請手続が不要となり、高額療養費に該当するたびに初回申請時の口座に自動的に振込できるようになりました。

同じ人が同じ医療機関に同じ診療月で入院、外来別に支払った医療費が自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を払戻しします。

• 月の1日から月末までの受診について1ヶ月として計算します。翌月にまたがる場合は、計算は別になります。同一月内にいったん退院して、同じ病院に再入院したときは合わせて計算されます。
• 同じ医療機関でも、入院、外来、医科と歯科は別々に計算します。
• 通院の場合、処方せんをもらって調剤薬局に支払った医療費は、その処方せんを交付した病院の医療費と合算します。
• 差額ベッド代など保険診療外のものや、食事代は計算に含みません。
• 一つの世帯で同じ診療月に21,000円以上の支払いが2回以上あったときは、それらの医療費を合算して自己負担限度額を超えた場合、その超えた額を払戻しします。

自己負担限度額

※1 年間所得＝総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額

※2 一つの世帯で、その診療月も含めて過去12カ月の間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目以降の自己負担限度額

所得の申告がない場合は、区分アの限度額が適用されます。

70歳以上75歳未満の人の場合は、外来（個人単位）の限度額を適用後、外来＋入院（世帯単位）の限度額を適用します。外来・入院とも、個人単位で一医療機関の窓口での支払いは、それぞれの限度額までの負担となります。

自己負担限度額

※1 低所得2とは、世帯主及び被保険者全員が住民税非課税である世帯に属する人

※2 低所得1とは、世帯主及び被保険者全員が住民税非課税でありかつ所得が0円である世帯に属する人（公的年金収入のみの場合、その受給額が80万円以下の方）

※3 年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。

《 》内は、その診療月も含めて過去12ケ月の間に高額療養費が4回以上支給される場合、4回目以降の自己負担限度額

70歳未満と70歳以上75歳未満の人（後期高齢者医療制度対象者を除く）が同じ世帯の場合

70歳未満と70歳以上(後期高齢者医療制度対象者を除く）の人が同じ世帯の場合、まず70歳以上の人の自己負担限度額を適用し、それに70歳未満の合算対象分を加えて70歳未満の自己負担限度額を適用し、世帯で合算します。

75歳到達月における自己負担限度額の特例

月の途中で75歳になった国民健康保険被保険者（1日生まれの人を除く）は、国民健康保険と新たに移行する後期高齢者医療制度における高額療養費の個人単位での自己負担限度額が制度を移行した月は、それぞれ本来の額の半分になります。

また、被用者保険の被保険者が、75歳を迎え、その被扶養者が新たに国民健康保険に加入した場合も、加入月の自己負担限度額が半分になります。

高額療養費などの自己負担限度額を、非自発的失業者については前年中の給与所得を30/100にした上で判定します。

住民税課税世帯であっても、住民税非課税世帯の限度額を適用する場合もあります。（この場合、事前の認定申請により入院中の食事代の減額ができます。）

70歳未満の人の限度額適用認定証の交付

70歳未満の人（後期高齢者医療制度の対象となる一定の障がいがあると認定された人は除く）が入院時の保険診療分の支払額が高額になる場合に、前もって限度額適用認定証の申請をしていただくと、申請した月の1日から(月の途中で加入した場合は加入日から)有効な「限度額適用認定証」が交付され、医療機関の窓口で提示すると、1ヶ月の一医療機関での支払い額が、自己負担限度額までの支払いとなります。（提示しなかった場合は、高額療養費支給申請により自己負担限度額を超えた分の払い戻しの手続きが必要です。）

70歳以上の人の限度額適用・標準負担額減額認定証の交付

70歳以上75歳未満（後期高齢者医療制度の対象となる一定の障がいがあると認定された人は除く）で低所得I・IIに該当する人は、申請により月の1日から(月の途中で加入した場合は加入日から)有効な「限度額適用・標準負担額減額認定証」が交付され、入院の際に医療機関に支払う額が自己負担限度額までとなります。（提示しなかった場合は、高額療養費支給申請により自己負担限度額を超えた分の払い戻しの手続きが必要です。）

低所得1・2の限度額適用を受けるためには、かならず事前に申請が必要です。

「限度額適用・標準負担額減額認定証」は、入院時の食事標準負担額の減額認定を兼ねています。

マイナ保険証の利用で限度額認定証が不要になります

オンライン資格確認を導入している医療機関等では、限度額適用認定証がなくても「マイナ保険証」で、限度額情報が同意不要で提供されますので、窓口での支払いを自己負担限度額までとすることができます。
詳しくは医療機関や薬局にてご確認ください。

マイナ保険証について、詳しくは下記のページをご覧ください。

マイナンバーカードが健康保険証として利用できます

入院したとき食事にかかる費用のうち、標準負担額を被保険者の方に自己負担していただき、残りは入院時食事療養費として国民健康保険から医療機関に支払います。

療養病床に入院する65歳以上の方は、食事と居住費を負担することになります。

ただし、住民税非課税世帯の方は、申請していただくことにより、標準負担額が減額されます。

入院したときの食事代（1食あたりの標準負担額）

療養病床に入院する場合の食事代・居住費

65歳以上の高齢者が療養病床に入院するときには、食事代・居住費の一部を自己負担します。

• 世帯の中で未申告の方がいる場合、区分判定ができませんのでご注意ください。
• 世帯構成や所得状況の変更により認定証の区分も変更になった場合は、新たな限度額適用・標準負担額減額認定証を交付しますので、古い認定証はご返還ください。
• 限度額適用・標準負担額減額認定証を医療機関に提示しなかった場合は、一般の区分での支払いとなり、差額の支給については、提示できなかった旨のやむを得ない理由が認められた場合のみとなりますので、必ず事前に申請してください。

申請に必要なもの

70歳未満の人

• マイナ保険証もしくは資格確認書
• 世帯主の方と対象者の方のマイナンバーのわかるもの
• 手続きに来られる方の身元確認書類

70歳以上の人

• マイナ保険証もしくは国民健康保険資格確認書兼高齢受給者証
• 世帯主の方と対象者の方のマイナンバーのわかるもの
• 手続きに来られる方の身元確認書類

病院で1食190円の取り扱いになるのは、長期該当の申請をされた翌月からです。91日目以降病院で1食190円になるまでの間はいったん240円の支払いとなりますが、申請していただくと後で差額の払戻しを受けることができます。

入院日数が90日を超えたら、「長期該当の申請」と「差額支給申請」をしてください。

長期該当の申請に必要なもの

• マイナ保険証もしくは資格確認書
• 入院日数が90日を超えたことがわかるもの（入院期間の記載のある領収書等）
• 限度額適用・標準負担額減額認定書または標準負担額減額認定証（既に交付を受けている場合）
• 世帯主の方と対象者の方のマイナンバーのわかるもの
• 手続きに来られる方の身元確認書類

差額支給申請に必要なもの

• 限度額適用・標準負担額減額認定書または、標準負担額減額認定証
• 1食240円で支払いをした領収書（原本）
• 預金通帳など振込先のわかるもの
• 世帯主の方と対象者の方のマイナンバーのわかるもの
• 手続きに来られる方の身元確認書類

世帯内の国民健康保険(国保)の被保険者が、毎年8月から翌年の7月末までの1年間で、医療機関等に支払った国民健康保険と介護保険の自己負担額（高額療養費、高額介護サービス費等として払い戻される額は除く。）の合計が、次の表の基準額を超える場合、申請により超えた額が支給されます。

※医療と介護の両方に支払があることが条件です。
※同一世帯内で世帯員が異なる医療保険に加入している場合、毎年7月31日時点の各医療保険ごとに自己負担額が合算されます。
※年度の途中に医療保険、介護保険が変更となった場合、変更前の保険における自己負担額も合算の対象となります。
※基準額を超えた額が500円以下の場合は支給されません。

70歳未満の人

70歳以上75歳未満の人

申請に必要なもの

• マイナ保険証もしくは資格確認書
• 介護保険証
• 世帯主名義の通帳
• 世帯主の方と対象者の方のマイナンバーのわかるもの
• 手続きに来られる方の身元確認書類
• 自己負担額証明書（対象期間内に吉野町国民健康保険・吉野町介護保険以外の保険に加入された期間がある方のみ）

高額な治療を長期間継続して行う必要がある、血友病・人工透析が必要な慢性腎不全・抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群の方は、申請により交付される「特定疾病療養受療証」を医療機関の窓口に提示すれば、その病気に関わる治療費は月10,000円までになります。ただし、慢性腎不全で人工透析を要する70歳未満の上位所得者の自己負担限度額は、月20,000円となります。

申請に必要なもの

• マイナ保険証もしくは資格確認書
• 国民健康保険特定疾病認定申請書(病院等に「医師の意見欄」を記入してもらってください)または、「医師の証明書」や以前加入されていた健康保険でお持ちになっていた「特定疾病療養受療証」のコピーなど
• 世帯主の方と対象者の方のマイナンバーのわかるもの
• 手続きに来られる方の身元確認書類

国民健康保険加入者が出産したとき、出産育児一時金が支給されます。

対象となる出産には、妊娠12週（85日）以上の死産または流産を含みます。

支給額

※1 「産科医療補償制度」は、分娩に関連して発症した重度脳性麻痺児に対して補償される制度です。「産科医療補償制度適用あり」とは、産科医療補償制度に加入している医療機関で出産した場合をいいます。
なお、制度についての詳しい内容は、公益財団法人日本医療機能評価機構のウェブサイト（外部リンク）でご確認ください。

退院までの間に医療機関等と「直接支払制度」利用の合意文書を取り交わすことにより、出産育児一時金を吉野町から医療機関等に直接支払います。

出産費用が出産育児一時金を超える場合、被保険者は退院時に越えた金額を支払います。

出産費用が出産育児一時金を下回った場合、出産育児一時金との差額は、後日被保険者の方から吉野町に請求していただくことになります。

窓口への申請

直接支払制度を利用し、出産費用が出産育児一時金を下回った場合や、直接支払制度を利用しない場合は、窓口への申請が必要です。

申請に必要なもの

• マイナ保険証もしくは資格確認書
• 預金通帳など振込先がわかるもの
• 母子健康手帳または出生証明書（死産証明書）
• 出産費用の領収・明細書の写し
• 直接支払制度を利用する旨の合意文書の写し（※直接支払制度を利用した場合のみ）

出産した日の翌日から2年を過ぎると時効となり、支給申請できなくなりますのでご注意ください。

会社などの健康保険に継続して1年以上加入していた方が、退職してから6か月以内に出産したときは、会社などの健康保険か、国民健康保険のどちらから出産育児一時金の支給を受けるかを選択できます。

国民健康保険より支給額が多い場合がありますので、お勤めされていた会社の健康保険の窓口にご確認ください。

なお、他の健康保険から出産育児一時金が支給される場合は、国民健康保険からは支給されません。

国民健康保険加入者が死亡したときは、葬祭を行った方に3万円を支給します。ただし、他の健康保険から葬祭費またはそれに相当する給付を受ける方には国民健康保険からは支給されません。

申請に必要なもの

• 預金通帳など振込先のわかるもの
• 亡くなられた方の保険証
• （国保）葬祭費支給申請書（下記ファイル参照）

（国保l）葬祭費支給申請書(PDFファイル:81.5KB)

医師の指示により、緊急やむを得ず重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったとき、吉野町が必要と認めた場合に支給します。

申請に必要なもの

• マイナ保険証もしくは資格確認書
• 領収書
• 医師の意見書
• 預金通帳など振込先のわかるもの
• 世帯主の方と対象者の方のマイナンバーのわかるもの
• 手続きに来られる方の身元確認書類

次のような場合、申請により一部負担金を減免できる場合があります。

• 災害等により、生活が著しく困難となった者又はこれに準ずると認められる者
• その他、特別の理由により町長が必要と認められる者

詳しくは、役場担当窓口までご相談ください。

ジェネリック医薬品とは、新薬の特許期間がすぎてからつくられたお薬のことです。

新薬と同じ有効成分を持った薬なので、新薬と同等の効果を期待することができます。さらに、研究開発コストが少なくすむので、新薬よりも価格を安く設定することができます。

利用するときは希望を伝えましょう

ジェネリック医薬品を利用したいときは、お医者さんや薬剤師さんにその旨を伝えてください。十分な説明を受けて正しく服用しましょう。

正常分娩や予防接種など、給付を受けることができない項目があります。また、第三者による傷害・病気などのほか、労働中のけがなどの場合、利用にご注意いただく必要があります。